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Jan 07, 2024

¿Cómo utilizamos mejor Paxlovid y otros antivirales contra la covid?

El “rebote” de Paxlovid es una preocupación creciente, al igual que la resistencia en general a los antivirales covid existentes. Dado que el covid sigue siendo un riesgo para los grupos vulnerables, ¿qué opina la investigación actual sobre el lugar de Paxlovid en

El “rebote” de Paxlovid es una preocupación creciente, al igual que la resistencia en general a los antivirales covid existentes. Dado que el covid sigue siendo un riesgo para los grupos vulnerables, ¿qué opina la investigación actual sobre el lugar de Paxlovid en nuestras opciones de tratamiento?Katharine Langinformes

Paxlovid (nirmatrelvir-ritonavir) es uno de los muchos antivirales orales que se han probado contra el SARS-CoV-2. Varios se mostraron prometedores en las primeras pruebas, pero pocos se dieron cuenta de ese potencial. Los dos que han mantenido el rumbo son Lagevrio (molnupiravir) de Merck y Paxlovid de Pfizer. Una descripción general de dos estudios observacionales sugiere que, en uso clínico, Paxlovid es más efectivo, aunque ese comentario no analizó la seguridad de ninguno de los medicamentos.1

La Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios del Reino Unido otorgó autorización de comercialización condicional para Paxlovid en diciembre de 2021 después de que se descubrió que era “seguro y eficaz para reducir el riesgo de hospitalización y muerte en personas no vacunadas con infección por covid-19 de leve a moderada que se encuentran en una situación de riesgo”. mayor riesgo de desarrollar una enfermedad grave.”2

Paxlovid es una combinación de nirmatrelvir, que inhibe la proteasa principal del SARS-CoV-2 para detener la replicación del virus, y ritonavir, que ralentiza el metabolismo de nirmatrelvir para prolongar su actividad antiviral.3 Los pacientes toman dos comprimidos de nirmatrelvir de 150 mg y uno de ritonavir. Comprimido de 100 mg dos veces al día durante cinco días, comenzando dentro de los cinco días posteriores a la aparición de los síntomas.

En un ensayo de fase 2-3, Pfizer informó que Paxlovid redujo el riesgo de ingreso hospitalario y muerte en personas no vacunadas con riesgo de sufrir covid-19 grave del 7% al 0,8%.2 Para este nivel de eficacia, el medicamento debía administrarse dentro de tres días de inicio de los síntomas.

Tras la aparición de la variante ómicron, este beneficio se redujo. Un comunicado de prensa de Pfizer informó que Paxlovid aún redujo la tasa de ingreso hospitalario o muerte en un 44% en comparación con ningún tratamiento antiviral,4 sobre la base de un estudio poblacional a gran escala.5 Un estudio del mundo real realizado de marzo a agosto 2022,6 cuando circulaba la variante omicrón, encontró que el tratamiento con Paxlovid resultó en una reducción de los ingresos hospitalarios por todas las causas a los 28 días, la mortalidad por todas las causas y las visitas al servicio de urgencias.

Alex Richter, profesor de inmunología clínica y director del Servicio de Inmunología Clínica de la Universidad de Birmingham, afirma que aún quedan algunas preguntas por responder. "Paxlovid logra reducir el riesgo de hospitalización en personas inmunodeprimidas y de edad avanzada", dice. "No sabemos cuál es el curso de tratamiento adecuado para los pacientes, y no hay orientación sobre el retratamiento si se produce un "desaparecimiento" y el virus no desaparece".

Se han planteado preocupaciones sobre este “desaparecimiento” o “rebote” con Paxlovid, donde los síntomas han reaparecido y las pruebas de flujo lateral han vuelto positivas después de que los pacientes respondieron al tratamiento de cinco días.7

Janet Scott, consultora en enfermedades infecciosas y medicina de investigación en NHS Highland, cree que es posible que debamos repensar la duración del tratamiento. Ella dice: “Lo peor que se puede hacer con un virus es tratarlo pero no tratarlo lo suficiente o no tratarlo adecuadamente, porque luego seleccionas subtipos resistentes y, si no los has eliminado por completo, entonces reproducir exactamente.

“Si tengo un paciente con una infección [bacteriana] desagradable de huesos y articulaciones, lo trato durante 12 semanas. Quizás no estemos tratando por el tiempo suficiente”.

Actualmente sí, dice Richter. “En este momento, este es el mejor antiviral disponible para su uso en la comunidad. Molnupiravir también está disponible, pero se cree que no es tan eficaz y existe cierta evidencia de que este fármaco potencia la mutación del virus”, afirma.8

La gran ventaja de ambos tratamientos es que se toman en forma de comprimidos orales. Otros antivirales, como el remdesivir, se administran por vía intravenosa, por lo que sólo pueden administrarse en un entorno sanitario.

Las dos ventajas de Paxlovid sobre el único otro antiviral oral, molnupiravir, son tasas de eficacia más altas en ensayos clínicos y estudios observacionales9 y menos potencial para causar mutaciones.10 Pero hay algunos problemas.

Nirmatrelvir es el antiviral de Paxlovid que destruye el SARS-CoV-2.11 Para aumentar su eficacia se administra en combinación con ritonavir, que ralentiza el metabolismo del nirmatrelvir, para que siga funcionando durante más tiempo.

Y ahí radica el problema. Como inhibidor de la proteasa, el ritonavir evita que el hígado descomponga el nirmatrelvir. Pero muchas de las personas vulnerables que necesitan un antiviral para la covid están tomando otros medicamentos, y el ritonavir también impide que el hígado los descomponga. Estos incluyen anticoagulantes, anticonvulsivos, corticosteroides, petidina, amiodarona, flecainida, colchicina, clozapina, lovastatina, simvastatina, sildenafil y midazolam.12 Cualquier persona que tome estos medicamentos no debe recibir Paxlovid. Richter añade que Paxlovid no debe administrarse a pacientes con insuficiencia hepática o renal significativa, y a personas con insuficiencia renal moderada sólo se puede administrar en una dosis reducida.

Paxlovid está contraindicado con medicamentos que dependen en gran medida de CYP3A (una enzima vital para el metabolismo de los fármacos en el hígado13) para su eliminación y cuyas concentraciones plasmáticas elevadas se asocian con reacciones graves o potencialmente mortales. También está contraindicado con medicamentos que son potentes inductores de CYP3A, donde las concentraciones plasmáticas significativamente reducidas de nirmatrelvir-ritonavir pueden estar asociadas con la posibilidad de pérdida de la respuesta virológica y posible resistencia.

Stephen Griffin, virólogo de la Universidad de Leeds, dice que el ritonavir fue parte de la razón por la que Paxlovid no está autorizado para menores de 18 años. "Existe una gran cantidad de interacciones entre ritonavir y otros medicamentos, porque actúa sobre el hígado para evitar que degrade cosas", dice, "Esa es una preocupación real en el futuro para muchas personas clínicamente vulnerables".

Paxlovid está disponible solo para las personas con mayor riesgo.14 Estos son grupos vulnerables en riesgo de escalar a covid-19 grave que podrían beneficiarse de Paxlovid, dice Scott. "Sin embargo, las personas que piensan que deberían estar en la lista pueden no estarlo", explica. “Si está tomando metotrexato para la artritis reumatoide, no es elegible; si lo toma por enfermedad pulmonar intersticial, recibirá Paxlovid. Es la enfermedad pulmonar, no el metotrexato, lo que te hace elegible”.

A Richter le preocupa, sin embargo, que Paxlovid y otros antivirales pronto sean más difíciles de conseguir. “Las personas que detectan tempranamente su infección por covid siguen siendo elegibles para Paxlovid en la comunidad, aunque no está claro cómo las juntas de atención integrada administrarán estos tratamientos cuando las CMDU [unidades de entrega de medicamentos contra el covid] cierren a fines de junio. ", dijo a The BMJ poco antes de esa fecha límite.15 "Existe una preocupación real de que no se implementará de manera consistente en todo el Reino Unido un mecanismo para el tratamiento temprano que permita la equidad en el acceso al tratamiento y la comunicación con los pacientes para permitirles promover el acceso a la atención. "

Griffin dice: "La lista de personas que pueden recibir Paxlovid es bastante restrictiva", aunque agrega que las recetas que pasan de las CMDU a los médicos de cabecera pueden ayudar a tener flexibilidad sobre quién puede recibirlo. “Pero si se abusa de él, se corre el riesgo de encontrar resistencia”, advierte. "A largo plazo, debemos tener mucho cuidado y estar atentos a la resistencia".

El Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) ha recomendado no usar remdesivir en la comunidad, lo que preocupa a Griffin, porque “básicamente nos queda [solo] Paxlovid”. Y añade: “Sabemos que existen variantes transmitidas que son inherentemente resistentes al nirmatrelvir. NICE ha dicho que nos quedará solo Paxlovid, con sotrovimab como alternativa si Paxlovid no funciona. Pero sotrovimab no funciona contra muchas de las nuevas variantes”.

Scott está igualmente frustrado. "Paxlovid está ahí para evitar que estos pacientes ingresen al hospital, pero no es 100% efectivo", dice. "Algunos de estos pacientes siguen ingresando al hospital a pesar de tener Paxlovid, entonces, ¿qué hacemos?"

Griffin expresa su frustración porque aún no se están probando tratamientos combinados. "Existe un gran margen para combinar esos medicamentos, potencialmente con remdesivir o molnupiravir", afirma. “Podríamos combinar medicamentos, pero ninguna de las empresas lo está haciendo. No hay ningún incentivo para que lo hagan porque todo se está reduciendo.

“Creo que las perspectivas a largo plazo son bastante preocupantes. Necesitamos combinaciones de medicamentos”.

Intereses en conflicto: He leído y comprendido la política de BMJ sobre declaración de intereses y no tengo intereses relevantes que declarar.

Procedencia y revisión por pares: Encargado; Revisado externamente por pares.

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